各乡镇人民政府、街道办事处，区直有关单位：

《南平市建阳区全民健康网格化服务体系建设工作方案》已经区政府研究同意，现印发给你们，请认真组织实施。

 　　　　　　　　　　　南平市建阳区人民政府

　　　　　　　　　　　 2023年2月8日

南平市建阳区全民健康网格化服务

体系建设工作方案

新冠疫情发生后，全社会对全民健康有了更深刻的认识，也暴露出公众健康素养水平不高、基层卫生健康治理体系不健全、健康服务能力不足等短板。为切实贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于优化新冠肺炎疫情防控要求，统筹全民健康工作，牢固树立“大卫生、大健康”理念，根据《南平市全民健康网格化服务体系建设工作方案》（南政综〔2022〕184号）文件精神，建立后疫情时代建阳基层卫生健康治理新模式，着力破解健康服务中不均衡、不充分、不优质等问题，全力保障好人民群众生命安全和身体健康，经研究决定推进我区全民健康网格化服务体系建设工作，方案如下：

一、实现一个总体目标

通过建立健全全民健康网格化服务体系，实现全人群、全周期健康水平的不断提升，到“十四五”末，全民健康理念进一步形成，身体素质明显增强。全区居民健康素养水平达到30%；重大慢性病、传染病、职业病等得到有效防控，全区常住人口、重点人群（65岁及以上老年人、0—6岁儿童、孕产妇、严重精神障碍患者、脱贫人员、残疾人、计划生育特殊家庭人员以及高血压、糖尿病、肺结核患者等）家庭医生签约率分别达到70%、92%，服务满意度达到90%。

二、构建一套工作机制

以基层网格体系为基础，构建分级统筹、双线并进、网格兜底的区、乡、村、网格四级全民健康管理机制（详见附件1），着力推动各类卫生健康资源在网格内重新整合、合理配置，打造基层健康服务“一张网”。

（一）分级统筹。全面加强组织领导，确保有人抓、有人管，打造上下一体推进、有序联动的工作格局。区本级成立全民健康网格化服务工作领导小组，统筹政法、卫健、医保、人社、教育、民政、财政、农业农村、疾控、妇联、工会、残联、计生协、红十字会、总医院以及乡镇（街道）等部门共同推进落实。领导小组下设办公室，挂靠在区卫健局，抽调人员集中办公，实行专人负责、专班运作，负责工作调度、沟通指导、考核评价、跟踪督促等具体工作（详见附件2）。各乡镇（街道）参照成立本辖区工作领导小组，推动工作落实在基层、问题解决在一线。

（二）双线并进。实行“专业专管、行政推动”双线管理，总医院、乡镇（街道）各自发挥医疗卫生专业技术和属地行政管理优势，共同推动资源、队伍、服务与基层网格深度融合。区级总医院加强专业管理，区卫健局负责督促总医院健康管理部落实全民健康网格化服务体系建设相关工作，由总医院院长总负责，抽调人员集中办公，大力推动区级综合医院、专科医院优质医疗资源下沉基层，统筹指导乡镇卫生院（社区卫生服务中心）不断优化基层公共医疗卫生服务。乡镇（街道）加强行政管理，由社会事务办（或其他负责卫生健康工作的内设机构）具体实施本辖区全民健康网格化服务工作。按照民政、卫健部门要求，加快成立村（居）公共卫生委员会，统筹加强网格和基层服务队伍的建设、管理，不断健全完善基层卫生健康治理。

（三）网格兜底。网格是承载全民健康服务的最小“细胞”，是传导健康的“神经末梢”，要加强健康网格精细化管理，着力强化基层服务力量，切实推动各项健康服务“进网入格”。设置全民健康服务网格员，各乡镇（街道）以现有综治网格体系为基础，人员架构不变，从现有的2600个三级网格员中通过培训考核后，合格的聘任健康服务网格员。各村（居）设立专职健康管理员，由计生管理员担任。各乡镇（街道）加强健康服务网格员的日常指导、培训和管理，确保队伍总体稳定。健康服务网格员要当好群众的“桥梁纽带”，动态掌握网格内居民基本信息、健康状况等情况并完善台账底册，协助做好健康宣传、医保服务、疫情防控以及家庭医生签约服务等工作。建立“4+N”全民健康服务团队，各乡镇（街道）要加强各类基层服务力量的整合，推动基层医疗卫生专业技术人员和健康服务网格员有机融合，“4+N”全民健康服务团队由“区级医院专科专家+注册执业医生+乡村医生+护士+若干名健康网格员”组成，具体实施本辖区全民健康网格化服务工作，促进形成优势互补，切实提升服务能力。

三、实施四个重点行动

要将网格作为各项健康服务的重要载体，通过实施四个重点

行动，构建各方参与、共建共享的健康工作格局，实现“小网格”守护“大健康”。

（一）实施健康素养提升行动，促进健康宣教“进网格”

健康素养是衡量健康状况的重要评价指标，与人群健康水平、预期寿命等密切相关。要围绕线上、线下，立体式、广覆盖开展网格健康素养宣传。

1.开展“健康调查”。各乡镇（街道）要认真开展新冠重点人群健康调查，重点摸清本辖区65岁及以上老年人基础信息、健康状况和新冠疫苗接种情况等，根据基础性疾病情况、传染病感染后风险程度将老年人分为重点人群、次重点人群、一般人群三类，并建立完善健康档案，动态更新数据台账，为后续分级分类健康管理提供数据支撑。同时，加快推进本辖区其他常住人口的调查和台账建立。

2.打造“健康天使”。卫健、教育、疾控、红十字会等有关单位要结合各自职能，常态化组织健康服务网格员开展健康常识、慢性病日常管理、重大疾病预防、应急救护、传染病防控等培训，让健康服务网格员切实掌握各类实用应急救护技能，持续提升健康素养宣传和健康服务能力，推动健康服务网格员成为协助保障群众生命健康安全的“健康天使”。

3.推进健康“微治理”。各成员单位及乡镇（街道）要发挥微信覆盖面广、影响力强的优势，利用好微信公众号等各类宣传资源和渠道，开设全民健康宣传专栏，加强线上宣传教育。同时，由健康服务网格员牵头建立“网格健康微信群”，组织发动网格内居民应入尽入，并由区总医院协调区级医院和基层医疗卫生机构人员“进群入格”，一位医护人员和一名乡村医生或计生管理员至多进3个微信群，增强线上服务专业性。通过“微治理”，及时发布健康信息，解答群众健康问题，促进健康共建共享、人人参与，在“一点一按”间提高居民健康素养水平。

4.开展“上门送健康”。区卫健局结合实际，探索制作医疗急救包（包含一般常见的急救物品），为网格内有缴纳家庭签约服务费（个人自缴部分20元）的老年人、慢性病患者等重点群体上门赠送。结合“全民健康生活方式日”“世界卫生日”“世界家庭医生日”等健康主题日活动，组织“4+N”健康服务团队定期开展网格健康教育讲座、健康义诊等活动，大力普及《健康素养66条》以及新冠病毒感染自我防护和治疗等健康知识、健康理念和健康技能，促进健康教育进社区、进农村、进学校、进企业、进机关、进家庭、进养老院，引导群众当好自己健康第一责任人。

（二）实施健康服务优化行动，促进家庭医生“进网格”

依托“4+N”团队开展网格内家庭医生签约服务，着力构建“未病早预防、小病就近看、大病能会诊、慢病有管理、转诊帮对接”的基层健康服务格局，加快实现“以治病为中心”到“以健康为中心”。

1.创新服务方式。一要加强重点监测。各基层医疗卫生机构要将辖区内心脑血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肾病、肿瘤、免疫功能缺陷、严重精神障碍等基础性疾病患者和65岁及以上老年人、孕产妇、儿童、残疾人等作为重点人群纳入家庭医生签约服务范围，优先签约并加强健康监测。并充分利用“家庭医生工作站（中心）”，推进家庭医生集中服务。二要提升信息化水平。依托市卫健委牵头搭建“互联网+签约”平台，探索推进家庭医生互联网线上签约模式，群众可凭电子医保码足不出户进行家庭医生线上签约、解约、改签与续约、线上结算。特别是针对网格内行动不便、年老体弱、居住距离较远、无智能手机等对象，家庭医生团队要依托信息化平台，通过电子医保码、社会保障卡扫码等方式，为困难群众实行上门签约服务，切实打通服务群众“最后一公里”。

2.优化服务质量。一要构建服务网络。各乡镇（街道）要统筹医疗资源，依托区域医共体构建慢病、新冠病毒感染等分级诊疗服务网络，促进资源下沉、急慢分治。区级总医院要将专科医生划片进驻家庭医生服务团队，原则上主治医师以上均需参与，推动专科医生深入网格挂牌上岗，探索开设专家、名医家庭医生工作室，每季度下基层不少于1次。依托区级医院远程会诊中心，设立“家庭医生远程会诊中心”，为签约对象开展“1+1”（全科+专科）远程联合会诊，促进优质资源延伸到群众“家门口”。二要提供优先诊疗。家庭医生要为签约对象开通绿色通道，优先提供门诊诊疗、体检等服务，对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的患者，可一次性开具4—12周治疗性药物。针对已参加建阳区基本医疗保险并办理门诊特殊病种的签约对象，基层医疗卫生机构可免费提供限定的基本药物，区医保局、卫健局要根据上级部门动态调整完善免费限定基本药物目录，进一步减轻患者医疗费用负担。三要畅通双向转诊。总医院要健全医共体内转诊机制，统筹区级医院不少于10%的专家号源、不少于5%的预留床位以及预约设备检查等医疗资源下放家庭医生团队管理支配，为签约对象提供优先、便捷、高效的转诊服务。转诊病人病情稳定并符合下转条件的患者，上级医院应及时将病人转回基层医疗卫生机构，继续开展康复治疗，促进“小病进社区、大病进医院”。

3.拓展服务内涵。一要促进基层首诊。以家庭医生签约服务为重点引导慢性病患者、新冠病毒感染患者等在基层首诊。家庭医生要根据患者症状、年龄、基础性疾病等特征因素，实行分级分类管理，加强对慢性病患者的健康管理、养生保健等服务；及时指导出现新冠病毒感染相关症状的人群进行抗原检测，科学指导阳性感染者选择适宜药物进行居家治疗或就诊转诊。签约对象病情超出基层医疗机构诊疗能力的，家庭医生要帮助上转至具备相应诊疗能力的医疗机构治疗。二要开设家庭病床。针对需连续治疗，但因年老体弱、行动不便，到医疗机构就诊确有困难的签约对象，可在其家中设立病床，由符合条件的医护人员为其提供有偿预约上门诊疗和护理等适宜服务。经家庭医生评估后，80岁以上的老年人、半失能或失能老人可获得每季度1次的免费上门服务。三要促进中医服务。要统筹安排中医参与家庭医生履约服务，积极推广针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药“治未病”服务。建阳中医院积极推进和完善共享中药房服务机制，各基层医疗机构加强中医馆建设，配备中医医师，实现区域优质中医药服务资源共享。四要丰富个性化服务。探索推进家庭医生个性化签约服务，根据服务对象需求设置点单式、差异化的有偿签约服务项目，满足群众多元化的健康服务需求，提升家庭医生服务的深度、温度。各基层医疗卫生机构根据《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的实施方案》结合实际情况自行制定具体的个性化服务包和增值服务项目。

（三）实施医保服务便民行动，促进医疗保障“进网格”

聚焦群众就医和医保需求，增强服务意识，创新管理方式，进一步强化基层医保经办服务体系，推动区、乡、村三级医保便民服务全覆盖。

1.强化基层服务力量。乡镇（街道）便民服务中心全面设置医保服务岗位，配备1名以上医保服务专兼职人员，村（社区）安排1名人员兼任医保协理员。医保部门牵头，加强对基层医保服务人员的常态化培训，切实提升医保网格化服务能力和水平。

2.强化医保便捷服务。乡镇（街道）要承接参保登记缴费、参保信息采集更新查询、出具参保凭证、异地就医报备、办理家庭共济、零星（手工）报销初审收件、激活使用医保电子凭证等下沉的各类基础医保业务，通过代收代办、帮办和上门服务等方式延伸入户，切实打通服务群众“最后一公里”。

3.强化群众参保意识方面。乡镇（街道）、村（社区）医保服务人员要当好“宣传员”，常态化开展各类医保政策的宣传，提升群众的医保政策知晓率；掌握网格内居民参加城乡居民医保的情况，及时发现漏保人员并上门做好参保动员，确保“应保尽保”。 

（四）实施公共卫生创建行动，促进疫情防治“进网格”

坚持预防为主，动员人人参与卫生和环境治理，提升后疫情时代基层传染病防控能力和水平，织密织牢基层公共卫生网底。

1.开展“无疫网格”创建。进一步健全基层公共卫生和疾病预防控制体系，充分发挥网格在公共卫生监测预警的“哨点”作用，广泛发动网格内群众、单位、企业、工厂等主动配合做好各类传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和信息报告，提升“早发现”能力。持续推进全人群新冠疫苗接种，特别要加快提升60岁以上老年人接种覆盖率，依托网格广泛动员、精准发动，确保“应接尽接”，筑牢“群防群治、联防联控”的网格健康坚固防线。

2.推进“网格清洁”行动。各乡镇（街道）要结合爱国卫生月、文明城市、卫生城市、健康城市创建等，定期组织开展网格环境卫生综合整治，并广泛发动健康网格员和群众积极参与，共同守护健康家园。要重点加强对背街小巷、城中村、城乡接合部、老旧居民区以及社区庭院、楼道房顶、绿化带卫生死角、“四害”孳生地等重点区域清理整治，有效改善人居环境，从源头降低传染病传播风险。

四、强化三项保障措施

（一）强化组织保障。各乡镇（街道）、区直各单位要充分认识推进全民健康网格化服务工作的重要意义，主要领导亲自研究部署，分管领导具体抓，细化制定本辖区实施方案，明确工作推进路线图、时间表，及时协调解决全民健康网格化服务体系推进中的问题和困难，确保各项任务落地落细落实。区、乡镇（街道）领导小组成员单位要充分发挥部门职能和行业优势，将涉及的卫生健康优惠政策、资源以及各项救助保障服务尽可能导入全民健康网格化服务体系，发挥政策和资金的最大效益，提升网格服务质量。

（二）强化资金保障。区卫健局、财政局要持续加大财政投入力度，加强基本公共卫生服务补助资金管理，加快资金拨付进度，切实提高资金使用效益，不断提升全民健康工作保障水平。要进一步发挥医保基金杠杆撬动和指挥棒作用，由区医保局按照医保基金打包支付方式，将家庭医生签约服务经费医保基金支付部分统一拨付区总医院，该部分医保基金实行单独列支，不再纳入城乡居民普通门诊年度封顶线，并专项用于家庭医生签约服务（家庭医生签约服务按照“先预拨后结算”的方式支付医保基金40元/人）。区卫健局要督促总医院将相关经费及时拨付至基层医疗卫生机构。同时，农业农村、妇联、残联、民政、工会、计生协、红十字会等部门以及有条件的村（社区）等可多渠道争取资金，为符合条件的家庭医生签约对象代缴个人费用。

（三）强化考核激励。区全民健康网格化服务工作领导小组办公室牵头制定和实施对乡镇（街道）全民健康网格化服务考核评价办法（详见附件4），一年考核两次。根据考核结果与乡镇（街道）绩效考核直接挂钩，并作为绩效重要考核指标，对未完成任务的乡镇（街道），将相应扣减当年绩效考核分值。各乡镇（街道）专职健康管理员（计生管理员）、健康服务网格员（三级网格员）同考核，根据考核结果按档次发放绩效。要充分发挥资金的激励引导作用，按照“钱随事走”原则，体现多劳多得、优绩优酬，原则上将不低于70%的签约服务费用于参与家庭医生签约服务人员的薪酬分配，其中，应分配费用总额的10%作为健康服务网格员的薪酬，由各乡镇（街道）考核后依据《南平市建阳区全民健康网格化服务工作绩效考核办法》发放健康服务网格员的薪酬。专科医生参与家签服务的，可作为基层工作量，在职称晋升、职务聘任、评优评先、绩效工资分配等方面予以倾斜，并根据服务成效参与家庭医生团队绩效奖励分配，充分调动基层健康服务队伍的积极性。

附件：1.建阳区全民健康网格化服务体系组织架构图

2.建阳区全民健康网格工作领导小组

　　　　　3.建阳区全民健康服务网格员工作职责

4.建阳区全民健康网格化服务体系考核评价办法

附件2

建阳区全民健康网格化服务工作领导小组

为全面加强全民健康网格工作的统筹协调，有序推进全民健康网格服务体系建设，进一步增强基层卫生健康服务能力，不断提升人民群众健康水平。经研究，决定成立全民健康网格化服务工作领导小组。具体如下：

组  长：姜丽华  区政府副区长

副组长：翁少敏  区卫健局局长

　　　　黄永红  区委政法委常务副书记

谢善松  区经研中心副主任

成  员：李红云  区教育局副局长

刘俊华  区民政局副局长

戴月美  区财政局副局长

郑成贵  区人社局党组副书记

陈利诚  区农业农村局副局长

潘  登  区医保中心建阳管理部负责人

陈  勇  区总医院院长

陈承立  区疾控中心主任

刘源涛  区总工会副主席

刘晓兵  区妇联副主席

陈峻峰  区残联三级主任科员

徐  芳  区红十字会常务副会长

汤  静  区计生协会专职副会长

李  玲  潭城街道党工委宣传、统战委员

徐  怡  宝山街道党工委宣传委员

叶  菁  童游街道党工委宣传委员

张思捷  崇阳街道党工委人武部部长、办事处副主任

徐  敏  崇泰街道党工委宣传委员、统战委员

陈  雯  将口镇党委宣传委员

方骆楠  崇雒乡党委宣传委员

周希焱  徐市镇副镇长

林  涛  莒口镇党委宣传委员

郑应祺  麻沙镇党委宣传委员

汤忠妹  书坊乡党委组织委员

孙德明  黄坑镇副镇长

吴  珺  小湖镇党委宣传委员

陈光发  水吉镇党委宣传委员

傅丽君  回龙乡党委宣传委员、副乡长

翁  馨  漳墩镇党委宣传委员

领导小组下设办公室，挂靠在区卫健局，办公室主任由区卫健局翁少敏兼任，并抽调至少2人集中办公，实行专人负责、专班运作，负责具体日常事务工作。领导小组建立以下工作机制：

（一）定期调度。全面加强统筹协调，根据工作需要，领导小组不定期召开专题会议，会议由组长或副组长主持，听取工作汇报，协调解决工作推进过程中的困难和问题。领导小组办公室每月定期召开碰头会议，分析研究推进机制建设、试点工作等具体事项、具体问题。

（二）对口指导。区直各成员单位要充分发挥本单位职能优势，加强各类健康政策和资源的整合导入，并强化对各乡镇（街道）的对口指导和督促，完善横、纵结合的工作推进机制。领导小组办公室定期或不定期召开协调会，及时掌握各成员单位相关政策情况，推动持续完善全民健康网格服务机制。

（三）跟踪督促。领导小组办公室要梳理制定工作推进的路线图、明确责任人、责任单位和目标节点，定期跟踪通报。结合工作开展情况，不定期赴各乡镇（街道）开展调研指导，一线协调解决存在问题。要运用好考评的机制和手段，由领导小组办公室牵头对各乡镇（街道）工作成效开展考核，运用好考核成果，确保各项工作任务落地落实。

附件3

建阳区全民健康服务网格员工作职责

（专职网格员）

1.基础信息采集。全面走访网格内居民，及时采集网格内户籍人口、流动人口、楼栋信息、房屋信息、重点场所、重点人员、建档情况等基础信息，及时录入南平市网格化服务管理平台，更新相关数据。

2.社情民意收集。通过定期或不定期到网格走访等办法，及时从村（居）民当中了解社情民意，群众关注有关健康方面的问题和需求。

3.参与做好社会心理服务、疏导和危机干预。

4.政策法律法规宣传。向村（居）民宣传国家有关政策法律法规及村规民约，宣传普及疫情防控、卫生健康知识，组织发动群众积极参与全民健康活动，倡导文明社会风尚。

5.参与常态化疫情防控。按照“1233”常态化疫情防控网格化管理工作的要求，开展疫情防控工作。

6.通过微信、QQ等社交软件，与健康服务网格员、计生管理员建立沟通渠道，及时传递工作信息，指导健康服务网格员开展工作。

7.落实党委、政府或者区级全民健康网格化领导小组交办的其他事项。

建阳区全民健康服务网格员工作职责

（计生管理员）

1.熟悉掌握网格内村（居）民迁入、迁出、出生、死亡、初婚、镇内迁移、育龄妇女生育情况等人口基本信息。

2.动态掌握网格内居民基本信息、健康状况等情况，认真填写个人基本信息表，完善台账底册。协助专职网格员做好健康宣传、医保服务、疫情防控以及家庭医生签约服务等工作。

3.通过微信、QQ等社交软件，与三级网格员建立沟通渠道，及时传递工作信息，指导督促三级网格员开展全民健康服务工作。

4.每年开展网格内健康素养问卷调查50份。

5.与其它网格做好人口基本信息无缝对接。

建阳区全民健康服务网格员工作职责

（三级网格员）

1.基础信息采集。全面走访网格内居民，及时采集网格内户籍人口、流动人口、楼栋信息、房屋信息、重点场所、重点人员、建档情况等基础信息，及时录入南平市网格化服务管理平台，更新相关数据。

2.宣传党的路线方针、法律法规，疫情防控、卫生健康等工作。

3.通过线上线下相结合的方式，收集社情民意及群众在卫生健康方面亟需解决的问题，及时上报计生管理员。

4.主动服务网格内群众，带头参与疫情防控、卫生健康等志愿服务，做好特殊困难群体关爱帮扶工作。

5.在开展庭医生签约和基本公共卫生服务中，协助做好体检、随访、预防接种、健康教育等健康管理工作。

6.完成各级交办的其他工作。

附件4

建阳区全民健康网格化服务体系考核评价指标

备注：由区卫健局牵头，医保等相关区直部门，采取实地走访、查看内页等方式，每半年对各乡镇（街道）工作情况开展考核。